オンライン問診票

矯正治療問診票

氏名（本人）必須
氏名（ふりがな）必須
性別必須	男女
生年月日必須	西暦年月日才
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学校名
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保護者氏名
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続柄
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勤務先（保護者）
TEL（保護者勤務先）
転居の可能性必須	なしありいつ頃

来院のきっかけを教えて下さい。必須	ホームページを見て近所なので、通りすがりGoogleの口コミをみて知人からの紹介歯科医院からの紹介
ご紹介でご来院された方	紹介者のお名前
歯科医院からのご紹介の方	医院名
矯正治療について、どのようなことをお聴きになりたいですか？必須	矯正治療が必要か知りたい矯正治療に対して不安があるため、確認したいことがある矯正治療を始めることは決めているが、当院と他の歯科で悩んでいる
いつぐらいから歯並びが気になりだしましたか？必須
今までに、矯正相談を受けたことがあれば教えて下さい。また、いつぐらいに相談されましたか？必須	いいえはい医院名いつぐらい
かかりつけの歯科医院があれば教えて下さい。	医院名
歯並びについて気になること全てにチェックをして下さい。必須	ガタガタ出っ歯受け口横顔(口元が出ている)かみ合わせが深い開咬(前歯が咬んでいない)空隙歯列笑った時の歯茎の見え方その他その他
顎の関節に次のような症状はありますか？あてはまること全てにチェックをしてください。必須	症状はないガクガク音がなる口を開けたり閉じたりしにくい顎に痛みがある頭の横や顎の横の筋肉が痛いその他その他
矯正治療について不安を感じること全てにチェックをして下さい。必須	支払方法治療方法治療期間歯を抜く治療中の痛み装置の見た目歯科医師の技術歯科医師の人柄日常生活に支障が無いか医院の雰囲気その他その他

★健康状態について教えて下さい。

①今までに大きな病気をしたことがあれば教えて下さい。必須	なしあり病名いつ頃
②現在病院に通院し、常用している薬があれば教えて下さい。必須	なしあり病名医院名常用薬
③今までに以下のような症状、経験はありますか？あてはまること全てにチェックをして下さい。必須	症状、経験はない歯を抜いて気分が悪くなったことがある歯科の麻酔で気分が悪くなったことがある顔、口、歯を強く打ったことがある血が止まりにくい
④アレルギーはありますか？必須	お薬なしありお薬の名前金属アレルギーなしありその他アレルギーなしありその他アレルギーの詳細
⑤女性の方のみ　現在妊娠の可能性はありますか？	なしありヶ月
⑥美容整形外科を受診されている方のみ、お答えください。	いつ頃施術内容 ※ 矯正治療に影響がある可能性がございますので、具体的にご記入ください。

★ご家族について

①ご家族の歯並びを分かる範囲で選択して下さい。必須	お父様お母様ご兄弟ご姉妹
②ご家族で矯正治療の経験があれば教えて下さい。	続柄治療時の年齢才続柄治療時の年齢才